Roma Medical Education and Health

РЕНАЛНА КАЛКУЛОЗА –
НЕФРОЛИТИЈАЗА

Дефиниција:

Реналната калкулоза е термин кој означува присуство на камчиња во бубрегот (лат. Ren – бубрег, calculus – ситно камче). Присуството на камења во бубрегот е уште познато и како нефролитијаза (грчки: нефрос – бубрег, литос – камен). Терминот уролитијаза се однесува на присуство на камче на било кое место во уринарниот систем, вклучувајќи ги и бубрезите, но и надвор од нив ( уретер, мочен меур, уретра ). Камчињата може да бидат со различна големина, од зрно песок до големина на пинг-понг топче. Можат да бидат мазни, заоблени, назабени, боцкави или асиметрични. Бојата им е најчесто жолтеникаво – кафеава, но во зависност од хемискиот состав можат да бидат и потемни, златести или црни.

Етиологија :

Нефролитијазата е честа појава. Се смета дека еден од 20 луѓе во текот на животот развива камен во бубрегот или друг дел од уринарниот систем. Причините за ова се бројни и различни. За дел од нив е точно познат процесот на патогенеза, додека за други е сеуште нејасен механизмот на настанување на камчињата. Воглавно камењата во бубрегот настануваат кога постои намален волумен на урина и/или вишок на супстанци кои формираат камчиња во урината. Главни причини кои доведуваат до развој на ренални калкули се:
1. Дехидратација – поради намален внес на течности или пак поради интензивна физичка работа или интензивно вежбање, без надокнада на загубената течност.
2. Опструкција на протокот на урина доведува до задршка на одредена количина на урина и таложење на материите од урината со формирање на седимент кој постепено прераснува во камче.
3. Инфекција во уринарниот систем – инфективниот процес продуцира создавање на материи кои учествуваат во градбата на бубрежните камења (струвитни камења).
4. Фамилијарна историја – Иако дефинитивно е потврдена зачестеноста на нефролитијазата во одредени фамилии поделени се мислењата за причините за неа. За дел научници станува збор за генетска предиспонираност, додека други сметаат дека оваа зачестеност е само последица на заедничките диетарни навики кои постојат во една фамилија.
5. Машки пол – Мажите за 4 до 5 пати почесто добиваат камен во бубрег од жените. Првата епизода обично започнува помеѓу 20 и 30 години.
6. Разни медицински состојби кои можат да го зголемат ризикот од нефролитијаза:
● ГИХТ – болест во која во крвта има зголемено количество на урична киселина, која најчесто се таложи во зглобовите и дава слика на артрит, но истовремено може да дојде и до таложење во бубрезите и формирање на камења.
● Хиперкалциурија – е предизвикувач на камењата во повеќе од половина случаи. Кај оваа состојба премногу калциум се апсорбира од храната и понатаму се исфрла со урината каде што може да формира калциум фосфатни или калциум оксалатни камења.

Видови на бубрежни камења:

Постојат различни видови на бубрежни камења. Различните хемиски пореметувања во урината продуцираат создавање на камења со различен хемиски состав и различна форма. Четирите најчести видови се изградени од калциумови соли, струвит, урична киселина и цистин.
1. Калциумски камења
Околу 70-80% од сите бубрежни камења се изградени од цврсти кристали од калциум фосфат или калциум оксалат или пак нивна комбинација. Се создаваат најчесто при состојба на хиперкалциурија. Таа може да биде последица или на вродено пореметување во метаболизмот на калциум, хиперпродукција на парат хормон (најчесто поради тумор), употреба на одредени лекарства (најчесто диуретици), болести на дигестивен систем, преголем внес на витамин А и Д, недостиг на витамин Б и Ц во исхраната, исхрана пребогата со месо и риба и сл.
2. Урична киселина
Уричната киселина е спореден продукт на метаболизмот на протеини кој се исфрла преку бубрезите. Кај некои луѓе, претежно мажи, се содаваат прекумерни количини на урична киселина, па нејзиното прекумерно присуство во урината доведува до таложење и создавање на бубрежни камења. 5-13 % од сите камења се од соли на урична киселина. Пациентите со овој тип на камења се советуваат да го намалат внесот на протеини со исхраната, особено месо.
3. Струвитни камења
Познати се уште и како „воспалителни камења“ бидејќи најчесто се создаваат при бактериски воспаленија во уринарниот систем. Учествуваат со околу 20% од сите бубрежни камења. Составени се од кристали на магнезиум и амониум кои вообичаено прекумерно се создаваат при бактериски инфекции. Овој вид на камења се почести кај жените, бидејќи и уринарните инфекции почесто се јавуваат кај жени.
4. Цистински камења
Цистинот е аминокиселина која е еден од градивните елементи во организмот. Редок генетски дефект може да резултира со цистинурија, зголемено излачување на цистин со урината, што е причина за создавање на цистински камења. Тие се создаваат ретко, кај 1-2% од пациентите со нефролитијаза и најчесто имаат фамилијарна зачестеност.

Клиничка слика:

Некои бубрежни камења можат да поминат целосно незабележано, без никаква симптоматологија кај пациентот. Тие се т.н. „тивки камења“. Кај останатите пациенти се јавуваат знаци кои се резултат на движењето на каменот низ уринарниот тракт, оштетувањето на слузницата на мочните патишта или пак нивна опструкција.
1. Ренална колика
Претставува типичен знак на нефролитијазата. Со терминот колика се означува нагла, силна и неподнослива болка која настанува во цевчестите органи. Кај нефролитијазата оваа болка најчесто се јавува во грбот или слабината или пак абдоменот. Болката е нагла, пресекувачка и не поминива со промена на положбата. Се јавува во вид на напади и повлекувања – типична колика. Може да биде толку силна, па да е придружена и со мачнина и повраќање. Болката најчесто се движи кон истостраниот тестис или лабија.
2. Хематурија
Движејќи се низ уринарниот систем, бубрежните камења ја надразнуваат и оштетуваат слузницата. Тоа доведува до крварење кое се манифестира како микро- или макрохематурија (почесто) – присуство на крв во урината.
3. Треска
Доколку станува збор за „воспалителни камења“ кај пациентите се јавува и покачена температура и треска како последица на уринарната инфекција.
4. Уринарни пореметувања
Во зависност од големината и локализацијата на каменот може да се јави отежнато уринирање, со последична олигурија или пак неможност за контрола на уринирањето со постојана желба за мокрење.

Дијагноза:

1. Анамнеза и клинички преглед
Со анамнезата се утврдува присуство на ризик фактори кај пациентот, фамилијарна зачестеност, претходна историја на ренални калкули и сл. Со клиничкиот преглед дополнително се утврд

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Дефиниција:
Гломерулонефритисот претставува воспаление на бубрегот, кое настанува како последица на имуна реакција, а ги зафаќа пред се гломерулите, додека зафаќањето на интерстициумот е значајно за проценка на прогнозата на гломерулонефритот.
Воспалението може да биде генерализирано на сите гломерули – дифузно, или да зафаќа извесен број гломерули – фокално.
Хистоморфолошки постојат облици во кои доминира пролиферација на ендотелни клетки, мезангиски или епителни клетки на капиларите на гломерулот.

Класификација:
А) Врз основа на имунопатогенезата:
1. болести на циркулирачки имунокомплекси
2. болести на имунокомплекси створени ин ситу ( создавање антитела на базалната мембрана на гломерулот )
Б) Врз основа на морфолошки промени:
1. пролиферативен гломерулонефритис
2. непролиферативен гломерулонефритис ( гломерулопатии )
В) Врз основа на односот на болеста и бубрегот :
1. примарен ГН (бубрегот е изолирано и примарно заболен)
2. секундарен ГН (во склоп на други заболувања, SLE, diabetes)
Г) Според клиничката слика:
1. Акутен гломерулонефрит
2. Хроничен гломерулонефрит

Етиологија:
Честопати, гломерулонефритот е со непозната етиологија – идиопатски. Познатите причини за ГН вклучуваат:
Инфекции
• Пост-стрептококен гломерулонефрит – Настанува после стрептококна инфекција на грлото, или поретко на кожата (импетиго);
• Бактериски ендокардитис – бактериите может понекогаш да се прошират низ крвотокот и да се вгнездат во срцето, предизвикувајќи инфекција на една или повеќе од срцевите валвули. Ризикот за ова е поголем кај луѓе со срцеви мани, како на пр. оштетена или вештачка срцева валвула.
• Вирусни инфекции – ХИВ , Хепатит Б и Ц, Епштеин Бар и сл.

Автоимуни болести
• СЛЕ – Системски Лупус Еритематодес – хронично автоимуно заболување кое може да ги зафати кожата, зглобовите, бубрезите, крвните клетки, срцето и белите дробови.
• Goodpasture синдром – ретко автоимуно заболување кое личи на пневмонија, а е проследено со крварење во белодробие и гломерулонефрит.
• Ig A – нефропатија – рекурентни епизоди на крв во урината како последица на депонирањето на имуноглобулин А во гломерулите. Може да напредува со години без видливи симптоми. Почесто е кај мажи.

Васкулитиси
• Полиартеритис – форма на васкулитис која ги зафаќа малите и средни крвни садови во многу делови од телото, како срцето, бубрезите и цревата.
• Вегенерова грануломатоза – васкулит кој ги зафаќа белите дробови, горните дишни патишта и бубрезите.

Состојби кои ги оштетуваат гломерулите
• Висок крвен притисок
• Дијабет – дијабетска нефропатија се јавува кај болни од дијабет. Вообичаено за да се развие се потребни долги години. Добрата контрола на шеќерот во крвта и крвниот притисок се превенција за нејзино развивање.
Симптоматологија:
Околу половина од пациентите со акутен ГН немаат развиена симптоматологија. Доколку се развие симптоматологија, симптомите кои се јавуваат по следниот редослед :
• Отоци (Едеми) – поради задршката на течности. Обично најпрвен се јавуваат како подуеност на лицето и на очните капаци, а подоцна се поизразени на нозете.
• Олигурија – намалено излачување на урина – поради нарушена функција на гломерулите.
• Затемнета урина – поради присуството на крв во урината како резултат на оштетувањето на гломерулите и нивната пропустливост за крвни клетки.
• Заматена урина – поради зголемената пропустливост за протеини доаѓа до нивно зголемено присуство во урината – албуминурија.
• Хипертензија – како резултат на задршката на течност.
Хипертензијата и отокот на мозокот можат да предизвикаат симптоми како главоболка, пореметување на видот, наузеа, изнемоштеност, па дури и грчеви и кома.
Рапидно прогредирачкиот гломерулонефрит е форма на акутен ГН со изразено забрзан тек. Овде брзо се развиваат симптоми на слабост, замор и треска,како почеток на болеста. Понатаму се јавува губиток на апетитот, наузеа, повраќање, абдоминална болка и болка во зглобовите. Околу 50% имаат болести како грип еден месец пред појавата на заболување на бубрезите. Овие болни имаат едеми и обично продуцираат многу малку урина. Високиот крвен притисок е редок, а кога ќе се јави е исклучителна опасност за животот на пациентот.
Хроничниот гломерулонефрит обично предизвикува многу благи или суптилни симптоми, па затоа поминува долго време незабележан. Може да се јават отоци, покачениот притисок е вообичаено присутен, а болеста можа да прогредира кон бубрежна инсуфициенција па да се јават чешање, замор, губење апетит, повраќање, наузеа и отежнато дишење.

Компликации:
• Акутна бубрежна инсуфициенција – нагло губење на способноста на бубрезите да ја филтрираат крвта со задршка на отпадните материи. Итна потреба од дијализа.
• Хронична бубрежна инсуфициенција – постепено губење на бубрежната функција. Потреба од дијализа или трансплантација во крајна фаза.
• Хипертензија – опасност од инсулти.
• Нефротски синдром

Дијагноза:
1. Анамнеза и физикален преглед – присуство на горенаведените симптоми.
2. Урина
- присуство на црвени крвни клетки ( знак на оштетување на гломерулот);
- Бели крвни клетки (знак на воспаление);
- Покачени протеини.
3. Крвни тестови – мерење на нивоата на креатинин и уреа во крвта како знак на реналната функција.
4. Imaging тестови – Rtg, ултразвук, CT.
5. Биопсија на бубрег – подразбира употреба на специјална игла со која се зема мал дел од бубрежното ткиво кој понатаму микроскопски се анализира за да се одреди причината за заболувањето. Речиси секогаш е неопходна оваа процедура за да се потврди дијагнозата на гломерулонефрит.

Терапија:
Третманот на оваа болест зависи од тоа дали станува за акутна или хронична форма, причината за болеста и типот и интензитетот на симптомите. Некои видови акутен ГН, особено постстрептококните, често се подобруваат сами од себе и не бараат посебна терапија.
За контрола на хипертензијата и успорување на падот на бубрежната функција се даваат:
- Диуретици – имаат за цел зголемување на излачувањето на урина и намалување на крвниот волумен, што резултира и со намалување на крвниот притисок и намалување на отоците.
- Ангиотензин конвертирачки ензим – инхибитори ( АЦЕ – инхибитори )
- Ангиотензин II рецептор антагонисти
За третман на појдовната болест, како причина за ГН се дава:
- Соодветен антибиотик кај постстрептококен и бактериски ГН
- Кортикостероиди и други имуносупресиви кај Лупус
- Пласмафереза (отстранување на антителата од плазмата) кај Goodpasture синдромот
Третманот кај акутна бубрежна инсуфициенција е дијализа, а кај хронична трансплантација или дијализа.

Предавање на :
Док-Про – Александар Колев
ССОУ “Димитрија Чуповски” – Велес

ТУМОРИ НА УРИНАРНИОТ СИСТЕМ

Како и на секој друг дел од човечкото тело, туморите се возможна патологија и на органите од уринарниот систем. По своите патолошки карактеристики можат да бидат:
● бенигни – бавно растечки, со експанзивен раст, добро ограничени од околина, често и инкапсулирани и со добра прогноза
● малигни – брзо растечки, со инвазивен раст, инфилтрирани и слабо ограничени и со лоша прогноза

Општоприфатен принцип е дека секој тумор на бубрегот е малиген, се додека не се докаже спротивното. Бенигните тумори на уринарниот систем се ретки, а поради бавниот раст и малите димензии често се и асимптоматски. Најчесто се откриваат случајно, при преглед со ултразвук или компјутерска томографија. Понекогаш може да се јави хематурија, која е интермитентна, а исклучително ретко може и да малигнизираат. Терапија обично не е потребна, но се препорачува редовен ЕХО скрининг. Доколку дојде до нагол пораст или до малигна алтерација се препорачува нефректомија.

Според тоа дали се започнати во уринарниот систем или пак се развиени како резултат на ширењето на тумори кои почетно се развиле на некое друго место можат да бидат примарни и секундарни, односно метастатски. Метастатски тумори на бубрегт најчесто се јавуваат кај примарни тумори на бели дробови, дојка и меланом.

Туморите на уринарниот систем можат да се поделат и на тумори на бубрезите и тумори на уринарните патишта.

МАЛИГНИ ТУМОРИ НА УРИНАРНИОТ СИСТЕМ

Претставуваат 2-3% од сите малигноми кај луѓето. Се јавуваат во секој животен период, но најчесто во првата и во шестата декада од животот.

НЕФРОБЛАСТОМ

Познат е уште и како Вилмсов тумор. Станува збор за малиген тумор кој се јавува во детска возраст и е застапен со 30% од сите тумори кај децата. Се јавува во првите 5 години од животот, а исклучително ретко може да се јави и кај возрасни. Се открива како палпабилна маса на абдоменот при внимателен преглед. Терапијата ја сочинува хируршки третман – нефректомија во комбинација со хемотерапија. Прогнозата на болеста зависи од стадиумот во кој е дијагностицирана и започната терапијата.

РЕНАЛЕН АДЕНОКАРЦИНОМ

Порано бил познат и како хипернефром. Претставува најчест тумор на бубрегот и зафаќа речиси 85% од сите малигни неоплазми на бубрег. 3% од сите малигноми кај возрасните припаѓаат на овој вид. Се јавува кај пациенти на возраст од 55-60 години и е 2-3 пати почест кај мажи.

Етиологија – Ризик фактори

Како и другите малигни болести така и овде етиологијата останува нејасна и недоволно позната. Најчесто станува збор за комбинација од повеќе влијанија познати како ризик фактори.
● Вируси – група полио и херпес;
● пушење – диметилнитрозамин, материја изолирана од чадот од цигарите;
● кадмиум;
● азбест;
● прекумерна употреба на аналгетици;
● генетска склоност – транслокација меѓу 3 и 8 или 3 и 11 хромозом
● хронична дијализа

Клиничка слика

Класичната клиничка слика ја сочинуваат три симптоми: масивна хематурија, тапа лумбална болка и палпаблен зголемен бубрег. Ваква класична слика има кај само 10% од болните. Кај останатите се јавува само еден од наведените симптоми или комбинација на два од нив. Најчесто се јавува само хематурија. Понекогаш, дури и кај поголемите тумори, нема никакви симптоми, само чувство на исполнетост на лумбалниот дел, а понекогаш само повремена тапа лумбална болка. Затоа често туморорт на бубрег може да биде и случаен наод при прегледи на други системи.
Половина од болните имаат и општи симптоми : замор, слабеење, семоженост, раст на температурата без инфекција.
Кај овие болни се јавува и т.н. Паранеопластичен синдром. Тој е последица на способноста на овој тумор да лачи материи слични на хормони, како на пр. Парат – хормон со следствена хиперкалцемија, полови хормони со следствени феминизација или маскулинизација, ренин следен со хипертензија и сл.
Туморот дава блиски метастази во непосредната околина, околу вена кава и блиските лимфни јазли. Далечни метастази дава во ЦНС, медијастинум, коските, црниот дроб и тироидната жлезда.

Дијагноза

● Најчесто се открива случајно при преглед на абдомен со ултразвук.
● Исцрпна анамнеза и темелен клинички преглед;
● седимент на урина и цитолошки преглед на седиментот – позитивен во 80%
● Контрастна РТГ – интравенозна пиелографија,
● Ултразвук и компјутерска томографија
● биопсија
● кај секој дијагностициран аденокарцином се прави и РТГ на бели дробови, радиоизотопски скен на коските и КТ на абдомен заради присуство на евентуални метастази.

Терапија

Доколку нема далечни метастази потребно е да се направи радикална нефректомија со регионална лимфаденектомија . Овие тумори се неосетливи на радиотерапија и затоа таа не се препорачува. Лекувањето на метастатските тумори со радиотерапија е возможно, но засега има само изолирани позитивни резултати.

КАРЦИНОМ НА УРОВЕЗИКА

Одводниот дел на уринарниот систем е обложен со преоден епител, кој често може да малигнизира. Туморите кои се јавуваат можат да бидат папиларен карцином – најчест, планоцелуларен – поредок и аденокарцином – најредок. Овие тумори можат да се најдат на било кој дел од уринарните одводни патишта но најчест е карциномот на мочниот меур ( уровезика ).

Етиологија

Почест е кај мажи, отколку жени (3:1). Почест е кај пушачи, работници во хемиска индустрија, и индустријата за бои и гума. Зачестено се јавува кај пациенти со рецидивантни уринарни инфекции и кај пациенти со ренална калкулоза.

Дијагноза:

● цитолошки преглед на седимент од урина
● ултразвук на мочен меур, исполнет со урина
● контрастна РТГ – интравенозна пиелографија
● КТ
● цистоскопија – најефикасен метод, при кој покрај визуелизацијата на промената, може да се земе и биопсија и понатаму да се направи хистопатолошка анализа. Според оваа анализа може да се подели на суперфицијален, метастатски и инвазивен.

Терапија

Суперфициелната форма ја зафаќа мукозата и субмукозата. Овие тумори најчесто се третираат со ендоскопско отстранување и следствени цистоскопски контроли секои 3-6 месеци. Доколку рецидивира, се применува и интравезикално давање на цитостатици.
Инвазивната форма навлегува и подлабоко во ѕидот на мочниот меур. Лекувањето се состои во цистектомија – отстранување на мочен меур, со следствена или предоперативна радиотерапија. 45% од пациентите имаат 5-годишно преживување, додека поголем дел имаат смртен исход како компликации од далечни метастази.
Метастатската форма покажува далечни метастази во лимфните јазли, висцералните органи или во коските. Лекувањето опфаќа и хемотерапија, која е долготрајна ( 6 месеци до 2 години). Најчесто користени медикаменти се доксирубицин, метотрексат, винбластин, циклофосфамид и др. Цитостатици. Дополнително се презема и хируршка интервенција за отстранување на туморот.

ПРЕДАВАЊЕ НА
ПРО-ДОК – Александар Колев
ССОУ “Димитрија Чуповски” – Велес